ONLINE RESERVE
オンライン診療予約ページ
ダイエット韓方(漢方)薬の処方についてはオンライン診療も行っております。以下フォームへ必要事項をご記入の上、フォームを送信ください。当院にて内容を確認後、オンライン診療日時について改めてご連絡をさせていただきます。
オンライン診療はLINEビデオ電話にて行います。
オンライン診療を行うために、事前にLINEアカウント(当院六本木院)のお友だち登録をお願いいたします。
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六本木院LINEアカウント
ダイエット韓方(漢方)治療
オンライン診療予約フォーム
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六本木院
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初診
再診
オンライン診療希望日時
第1希望日
ご希望の時間帯
10時
10時半
11時
11時半
12時
12時半
13時
13時半
14時
14時半
15時
15時半
16時
16時半
17時
17時半
18時
第2希望日
ご希望の時間帯
10時
10時半
11時
11時半
12時
12時半
13時
13時半
14時
14時半
15時
15時半
16時
16時半
17時
17時半
18時
オンライン診療用問診票
治療にあたって気になる点やご質問がありましたら
ご記入ください(任意)
今まで罹ったことがある病気やお怪我はありますか?
いいえ
はい
※患ったことのある病気・怪我がある方は下記よりお選びください(複数チェック可能)
高血圧
糖尿病
高脂血症
婦人科疾患
喘息
免疫疾患
アトピー
骨折
心臓疾患
脳疾患
その他
現在治療中の病気はありますか?
いいえ
はい
※現在治療中の病気がある方は下記よりお選びください(複数チェック可能)
内科
皮膚科
精神科
歯科
その他
毎日服用しているお薬はありますか?
いいえ
はい
※「はい」とお答えいただいた方は具体的にお教えください
アレルギーはありますか?
いいえ
はい
※「はい」とお答えいただいた方は具体的にお教えください
妊娠の可能性はありますか?
いいえ
はい
※ご予約前にキャンセルポリシーをご確認ください。